На современном этапе развития психоанализа довольно сложным является вопрос об анализабельности клиента.
Это связано с тем, что аналитики, стремясь как можно лучше понять каждого из пришедших в кабинет на протяжении последнего века, анализируя процессы происходящие в психике пришедшего, в своей собственной психике, а также между этих двух психик, бесконечно и закономерно усложняли портрет анализанта (или потенциального анализанта) и описывающий его словарь.
Логично, что вслед за усложнением взгляда на анализанта, последовали гипотезы и теории, и, следовательно, модификации техники.
Происходило это так.
Первым, кому пришлось задуматься о критериях анализабельности был, как вы догадываетесь, Фрейд.
Одним из важных критериев анализабельности для него был уровень образования. Он писал, в частности: «для полной безопасности необходимо ограничить свой выбор пациентами, обладающими нормальными умственными способностями, поскольку в психоаналитическом методе они используются как точка опоры для приобретения контроля над патологическими проявлениями». Или: «Помимо болезни, нельзя упускать из виду прочую ценность данного человека и необходимо отказывать больным, не обладающим известным уровнем образования и в некоторой степени надежным характером. Нельзя забывать, что есть также и здоровые люди, которые ни к чему не пригодны, а все, что делает таких неполноценных людей нежизнеспособными, мы слишком склонны сваливать на болезнь, если они обнаруживают какой-либо налет невроза. Я придерживаюсь точки зрения, что невроз ни в коем случае не ставит на его носителя печать degenere [дегенерат], но что очень часто он встречается у того же самого индивида вместе с явлениями дегенерации».
Также Фрейд считал нужным отказывать в психоанализе недостаточно замотивированным людям, то есть тем, кого в анализ отправил кто-либо другой; пожилым людям, из за сомнений в пластичности их психики и в вероятности того, что их анализ будет завершен; людям, чье психотическое состояние превалирует над невротическим; а так же людям, чье состояние требует немедленного исключения угрожающих их жизни симптомов.
Можно предположить, что говоря о критериях анализируемости Фрейд исходил из опыта своих неудач. Об этом косвенно говорит тот факт, что актуальный невроз Фрейд тоже считал негодящимся для психоанализа, а его симптомы «более не редуцируемыми психологическим анализом и не поддающимися психотерапии». В понимании Фрейда актуальный невроз был конверсией сексуальной энергии не нашедшей разрядки — не найдя других вариантов он предлагал лечить таких пациентов консультациями по вопросам здорового сексуального поведения и просвещением.
В период создания теории неврозов Фрейд противопоставляет психоневрозы переноса, отвечающие психоанализу, нарциссическим неврозам (психозам), на которые психоанализ не распространяется. Психоневрозы, происходящие из интрапсихических конфликтов, таким образом противопоставлены актуальным неврозам (неврозу тревоги, ипохондрии), которые не являются показанием к анализу.
Тем не менее, если проследить за списком анализируемых Фрейдом различных патологий в исторической перспективе, мы обнаружим, что этот список постоянно пополнялся. По сути дела, важнейшим для проведения анализа для него являлось наличие «нормальных умственных способностей», тяжесть самого заболевания он не считал ограничительным условием, так как злокачественность заболевания не определялась для него лежащими на поверхности явлениями. Таким образом, отбор на основе диагноза переставал иметь смысл и основой для показанию к лечению стала сама возможность взаимодействовать с методом.
Таким образом, человеком пригодным к анализу становился человек «достаточно больной, чтобы в этом нуждаться и достаточно здоровый, чтобы это вынести».
Если же проследить развитие идей о критериях анализируемости от Фрейда в сторону современности, мы обнаружим удивительный факт — сколько бы не старались психоаналитики следовать идеям Фрейда в области анализируемости/неанализируемости отдельных субъектов, список различных состояний которые могли бы быть подвергнуты анализу продолжал неуклонно расширяться. К 1938 году в него попали и не невротические патологии. Отчасти это можно объяснить требованиями современности, создавшимся положением при котором психоаналитик не «выбирает» себе клиента, дискуссиями об этических сложностях которые может повлечь отказ после «пробного анализа», а также пониманием того, что предыдущий выбор критериев анализируемости исходил из того, что психоаналитическая терапия добивается лучших результатов с пациентами невротического уровня. Это положение изменилось с пониманием того, что это, тем не менее, не означает, что всем остальным ничем нельзя помочь.
В результате многообразного исторического обсуждения разными аналитиками критериев анализабельности они были сведены к многообещающему выделению трех групп пациентов.
1) Рефлексирующие люди с достаточно надежным Эго, способные приспособиться к ожидаемому спектру различий среди аналитиков и с наибольшей продуктивностью использовать их аналитические возможности.
2) Пациенты со слабым Эго и другими сопутствующими этому проблемами, неспособные к аналитическому взаимодействию.
3) И пограничные пациенты (не в диагностическом смысле) «для которых судьба аналитической работы чаще всего находится в наибольшей зависимости от человеческих качеств и особых талантов аналитика» (Г.Бахрах).
Последний пункт особенно важен — он обращает наше внимание на то, что вместо обычно одностороннего и во многих отношениях проблематичного вопроса о пригодности пациента, нам бы следовало теперь задаться вопросами о том, какие происходят изменения, у какого анализируемого, с какими затруднениями, когда применяется психоаналитический процесс, каким образом и каким аналитиком.
Опираясь на это, мы можем с достаточной уверенностью сказать, что психоаналитический диагноз субъективен по определению.
Исследовавший проблему этой субъективности А.Ротштайн пишет, что аналитикам в случаях, в которых они испытывают затруднения, свойственно использовать прилагательные тяжелый, примитивный или злокачественный. Эти прилагательные также можно понимать как фантазии, созданные ради уменьшения неудовольствия в ответ на фрустрирующих и беспокоящих пациентов.
В качестве примера он приводит анализ нарциссического пациента Кохутом. В его ранней модели терапевтического действия пациенты раделялись на нарциссических личностей (анализабельных и неанализабельных), пограничных и психотиков. Эта модель была основана на предположении о том, что пациентам нужна помощь в восстановлении и проживании остановившейся в своем развитии фантазии грандиозности. Предполагалось, что если пациенты отражались своими аналитиками и могли их идеализировать, то их нарциссизм мог снова начать развиваться. При использовании этой модели Кохут обнаружил, что наибольшего успеха он достигает с подавленными пациентами, в то время как склонным к разыгрыванию помочь гораздо труднее. Созданная Кохутом модель не объясняла всех возникающих в работе трудностей и мы можем предположить, что идея о «неанализабельности» склонных к отыгрыванию пациентов возникла в связи со столкновением с ограничениями либо самой модели, либо личных возможностей аналитика. Похоже он не считал терапевтические неудачи — хотя бы в части случаев — связанными с тем, что ему, например, просто удобнее работать с подавленными пациентами или что эти неудачи могут быть как то связаны с его собственной личностью.
Подобным образом Берглер прибегает к заимствованию из медицины термина злокачественный, чтобы вместе со словом шизоид обозначить им свои неудачи; Шенгольд, точно так же как Берглер, использует прилагательное злокачественный при описании зависти, которую он был не в состоянии успешно анализировать; Кернберг приветствовал использование слов примитивный и недостаточный при разработке своего описания пациентов, которых он считал пограничными.
Возникающий вокруг этих явлений словарь важен и прямым образом влияет на способность аналитика анализировать.
Например, такие аналитические диагнозы, как фрейдовские «преступники из чувства вины», а также «нуждающиеся в отзеркаливании личности» Кохута и Вольфа подчеркивают различные гипотетические психодинамические положения, предназначенные для поддержания способности аналитика интерпретировать. И напротив — такие психоаналитические диагнозы, как пограничные, нарциссические, перверсные, психопатические и имеющие нарциссическое расстройство поведения не обладают ничем полезным для пациентов. Зачастую они исходят из разрушительных контрпереносных тенденций, из сознательного и/или бессознательного раздражения. Признается фактом неанализабельность пациента, а не невозможность его анализирования аналитиком.
Семьдесят лет назад Стоун писал: «терапевт должен быть способен любить психотика или делинквента или, по крайней мере, искренне интересоваться «пограничным» пациентом», и указывал на то, что «личные наклонности терапевта могут существенно влиять на показания и прогноз».
Если глубоко осмыслить приведенное выше, а также тот факт, что одним аналитикам удавалось продвинуться в работе там, где не удавалось другим, и то, что наряду с общими, признаваемыми всеми трудностями, возникали и другие, имеющие конкретную специфику аналитической пары, мы можем предположить, что зачастую успех зависел от модификаций техники под влиянием личности аналитика.
Становилось все более очевидным, что организация жизнедеятельности аналитического процесса зависела как от способностей анализанта, так и от способностей аналитика.
Стало понятно, что некоторые формы стандартной психоаналитической техники могут быть «отравляющими» для сложных пациентов. Это особенно верно в тех случаях, когда велика вероятность параноидной ответной реакции. Бесстрастность аналитика и его образ лишенный личных характеристик может вызвать эскалацию тревог пациента. Аналитик же может прийти в ужас, идентифицировавшись слишком тесно с переживаниями пациента. Там, где примитивные проекции переноса имеют тенденцию вызывать примитивные контрпереносные ответные реакции, есть также риск, что аналитик станет неспособен оставаться в аналитической роли.
С накоплением знаний о доэдиповом развитии были изобретены и другие технические «противоядия», опирающиеся на принцип «от поверхности в глубину». Например, было обнаружено, что с пациентами, которых пугает вторжение, принуждение, доминирование, контроль, у которых легко возникает паранойя — с ними хорошо работает возможность прояснить в текущий момент то, как взаимодействие становится проблематичным. И не только прояснить, но и сделать это фокусом тщательного исследования, что дает возможность устанавливать и поддерживать атмосферу достаточной безопасности как для пациента, так и для аналитика, что позволяет сохранять возможность выполнять работу в позитивном направлении.
В этом случае рассмотрение межличностных коммуникаций способствующих снижению тревоги становится основным материалом анализа. Это рассмотрение дает возможность проследить самые трудноуловимые нюансы восприятия обоих участников, а внимание к мельчайшим деталям взаимодействия позволяет уберечь реакции переноса-контрпереноса от эскалации. Также полезными были признаны техники относящиеся к телу и чувствованию.
Психоаналитики стали рассматривать тело как отправную точку для символизации, а чувственные ощущения как связь между сознанием и бессознательным или как связующее звено между эмоциями и мышлением.
И хотя, согласно Фрейду, ключевым инструментом психоанализа является интерпретация — это верно только для пациентов со зрелым Эго. В таком подходе пациенты со слабым Эго остаются неанализабельными. Для них были изобретены отдельные или дополняющие инструменты и техники — контейнирование (Бион), отзеркаливание (Кохут), обретение нового объекта (Кляйн и английская школа) и другие.
Изобретение этих техник подразумевало, что с помощью них у части пациентов удасться развить и дорастить их Эго, что подарит им возможность сформировать стабильный и анализируемый селф-объектный перенос, несмотря на то, что их первоначальные селф-объектные отношения гораздо более примитивны и интенсивны, а также более лабильны и уязвимы к срывам. Соответственно, в следствие этого такие пациенты в большей степени подвергают испытанию эмпатию и терпимость терапевта. Когда селф-объектные отношения пациента с серьезным расстройством Эго встречают затруднения или прерываются из-за неверного понимания, то реакции пациента могут быть катастрофичными, так как в этом случае угрозе подвергается не только их самоощущение, но и сама регуляторная способность и базисная структурная интеграция. В случае же, если их архаичные состояния и потребности поняты, этим пациентам можно помочь сформировать более или менее стабильные селф-объектные переносы, причем после их установления так называемые пограничные свойства этих пациентов отступают или даже исчезают.
Тайсон и Сандлер пишут, что «использование термина «анализабельность» оказывает поддержку тем аналитикам, которые полагают, что, давая правильные интерпретации, они всегда способны изменить пациента или, что ответом на неуспешный терапевтический результат может быть еще большее количество анализа … Возможно, привлекательность термина отчасти объясняется именно тем, что он затемняет существенную разницу между способностью аналитика понять пациента и способностью пациента извлечь конкретную пользу из аналитической процедуры».
Если бы мы опирались на классические критерии анализабельности, мы могли бы прийти к парадоксальному выводу — учитывая, что пациент должен иметь достаточный уровень интеллекта, быть способным переносить болезненные аффекты, быть способным сублимировать, иметь зрелые объектные отношения, тестировать реальность и быть достаточно развитым нравственно — насколько бы такой пациент вобще нуждался в психоанализе? И сколько подобных пациентов современные психоаналитики реально встречают в своей практике? Существует ли идеальный психоаналитический пациент в современном мире, где само количество потенциальных временных, финансовых и эмоциональных вложений в психоанализ во многих случаях сразу способно сформировать у пациента негативную терапевтическую реакцию?
Во всяком случае, на данном этапе, мы можем сказать, что термин «анализабельность» до сих пор остается свободным для интерпретаций…
