<<< Все статьи психологов
Айсина Римма Автор: Айсина Римма
4 апреля 2023 г.
3470

Причины и последствия нервной анорексии

Причины и последствия нервной анорексии
Причины и последствия нервной анорексии
В статье я опираюсь на свой опыт работы со взрослыми клиентками, у которых  в юности или подростничестве был подтвержденный диагноз нервной анорексии

В статье я опираюсь на свой опыт работы со взрослыми клиентками, у которых  в юности или подростничестве был подтвержденный диагноз нервной анорексии. Все случаи, о которых я говорю, были трудными. И в каждом из них на определенном этапе нашего взаимодействия у клиенток обнаруживались сходные проблемы и конфликты, в сердцевине которых оказывалась анорексия и то, что было за ее фасадом. Об этом я и попробую поговорить сегодня. Сразу отмечу, что все сказанное далее относится именно к анорексии, а не к расстройствам пищевого поведения (РПП) вообще. Я намеренно сужаю проблемное поле, так как опираюсь на анализ конкретных случаев.  И еще одна ремарка: размышляя об анорексии, я буду оставаться на психоаналитических позициях. Признаюсь, на протяжении многих лет я пыталась искать более «легкие» и «удобные» (одно время мне даже казалось, что более «надежные») способы помочь людям с опытом анорексии, но не нашла. Это очень субъективно, но у меня – так.

Невыносимое и невыразимое: анорексия и трудности вербализации переживаний

Эмоциональный опыт, связанный с анорексией, трудно поддается вербализации. Причем оказалось, что эта проблема касается не только моих клиенток. Мне самой долгое время было сложно подобрать точные слова, чтобы структурировать и обобщить происходящее с ними. Я прочитала много книг и статей, посвященных расстройствам пищевого поведения, посетила несколько конференций, прошла несколько обучающих программ. Мне довелось познакомиться с талантливыми клиницистами-практиками, которые очень достойно представляли свой метод и его возможности в помощи пациентам с РПП. Но ничего из прочитанного, увиденного, услышанного и даже сделанного в виде разнообразных упражнений, не было достаточным, чтобы концептуализировать на требующемся мне уровне качества и глубины случаи моих клиенток. Сессии с супервизиором, честно говоря, в этом вопросе тоже не особенно помогали. У меня даже сложилось впечателение, что супервизору проблематика анорексии была, как бы это поточнее сказать,.. довольно неприятна.

Известно, что пациентки с анорексией часто и много врут своим близким, врачам и психотерапевтам. Женщины, с которыми я работала, также сообщали о том, что использовали ложь: по их словам, для того, чтобы почувствовать себя в меньшей опасности при взаимодействии с теми, кто пытался им помочь. При этом они отмечали, что даже, когда они говорили правду, им не верили. Одна из клиенток рассказала, что отказалась от госпитализации в психиатрический стационар уже после того, как получила туда направление. Ее остановили слова матери, поделившейся с ней содержанием разговора с врачом. По словам клиентки, врач настаивала на том, что родители просто не видят, что дочь их обманывает, втайне продолжая вызывать у себя рвоту. Но клиентка утверждала, что в тот период она была настроена на лечение и уже долгое время рвоту у себя не вызывала. Она добавила, что родители поддержали ее в решении воздержаться от госпитализации, так как в подозрениях врача тоже увидели «что-то не то». В дальнейшем эта клиентка обратилась к другому врачу и прошла амбулаторное лечение, а также курс психотерапии и дела, по ее словам, «пошли на поправку».

Почему такие пациентки лгут? Одна из причин, вероятно, в том, что в своей правде они не надеются на понимание. Они не верят в то, что могут быть услышаны и поняты, они боятся вновь получить послания: «так делать нельзя» и «это не хорошо», а также «делай так, как скажу Тебе я». Вообще-то они сыты по горло такими посланиями и, во многом, именно от них и бегут в РПП.

Я вспоминаю свой опыт обучения на одном из семинаров по этой теме. Мне все время хотелось задать вопросы: «А как же бессознательные процессы? Что происходит с защитами? Какие защиты гиперфункциональны при РПП и чем в истории клиента это может быть вызвано? Какие потребности заблокированы и с чем это связано? Откуда берется аутоагрессия столь разрушительной силы?». Я чувствовала (и это, конечно, исключительно моя фантазия), что встречу, в лучшем случае, обесценивающую реакцию и ответ типа: «Мы в данном методе делаем другие акценты» (то есть «мы здесь об этом не говорим», «бери, что мы даем, и пользуйся этим»). И действительно, есть, что взять, и, правда, этим можно пользоваться. Но меня, гораздо в большей степени, интересовало другое. И если я принимаю метод, то да, с его помощью я решу какие-то задачи. Но главное останется без ответа.

Вероятно, что-то подобное чувствуют и пациентки с анорексией, когда говорят неправду и/или говорят не всё. И если в моем случае эта фрустрация воспринимается мною как нормальная и уместная (ведь я пришла учиться определенному методу, я знала, на что шла, я принимаю неизбежные ограничения и благодарна за опыт), то для пациенток с анорексией такая фрустрация очень значима. Они могут фантазировать про терапевта: «Я вижу, что Ты способен выдержать только часть меня, но у меня есть такие части, с которыми Ты не справишься». В этой фантазии, безусловно, есть нарциссическая грандиозность, и она может быть ошибочна, но от этого не становится менее значимой.

При анорексии внутри пациентки живет нечто столь «невыразимо ужасное», что толкает ее к попыткам избавиться от этой «сущности» («уморить голодом») даже ценой собственной жизни. И это не конкретное травматическое событие, не то, что можно рассказать, а то, для чего не находится слов. Я еще вернусь к этой теме ниже, когда буду говорить о зеркале и том, что / кто в нем отражается. А сейчас – к вопросам этиологии, благо сегодня на эту тему уже есть, что почитать.

Этиология и психодинамика

Как правило, личностная структура пациенток с анорексией определяется пограничным уровнем функционирования, сильно маскированным невротическим фасадом. Обязательно присутствие обсессивно-компульсивных черт в сочетании с нарциссическими аспектами, за которыми, еще глубже, спрятаны шизоидные анклавы.

Долгое время анорексию относили к варианту истерического невроза, но впоследствии мнения разделились. При истерии вряд ли возможна столь серьезная самодеструкция в сочетании с тенденцией к социальной изоляции и грубым нарушением тестирования реальности. Здесь есть одно «но», и я сразу на этом остановлюсь во избежании терминологической путацицы.

Анорексия как симптомокомплекс часто втречается при истерическом неврозе, причем как у женщин, так и мужчин. Речь идет о стремлении похудеть с помощью ограничений в еде в сочетании, как правило, с интенсивными физическими нагрузками. Но если это истерический невроз (при котором основной акцент делается на достижение «привлекательной» внешности), чувство реальности не нарушается в столь значительной степени и ситуация обычно не доходит до угрожающей жизни. Сохраняется приоритет внешней привлекательности, часто сопровождаемый поиском и других разнообразных средств «улучшения» себя (косметологические процедуры, пластическая хирургия, фитнес и т.д.), помимо ограничения в еде. Нередко акцент смещается с того, чтобы «не съесть лишнее» на то, чтобы «отрезать лишнее» и «увеличить/улучшить» что-либо в лице и теле.

В случае анорексии как самостоятельного заболевания, истерическая проблематика с ее фрустрациями на эдипальной фазе, как правило, является вторичной по отношению к более ранним травмам: выход в триадные отношения оказывается невозможным из-за застревания в симбиозе с материью и дефицитарности «компенсирующей» роли отца, который исключен из отношений мать-дочь и воспринимается как «третий лишний». Девочка конкурирует не с матерью за любовь отца, а с отцом – за полновластное владение матерью, чувства к которой «перенасыщены» (аффективно перегружены) и носят остро амбивалентный характер. Слияние с матерью является одновременно и желанным и неудовлетворяющим; она вызывает одновременно и любовь, и ненависть. Её хочется и «поглотить» и «выблевать».

Но не только материнская фигура вызывает противоречивые чувства. В анамнезе у пациенток с анорексией /клиенток с опытом анорексии есть острый дефицит, связанный с невозможностью опоры на отца.

Все клиентки, о которых я говорю, в период, предшествовавший манифестации анорексии и на протяжение всей активной фазы этого заболевания (а часто и в последующий период) имели сексуальные проблемы: либо вообще не вступали в сексуальные отношения, либо эти отношения были неудовлетворяющими и/или повреждающими. Часто они выбирали мужчин, не вызывающих у них сексуального желания, но готовых принять их «ущербность», либо «решались» на отношения «с кем-то получше», но на поверку этот кто-то оказывался унижающим и обесценивающим.

В большинстве случаев, они ощущали себя именно ущербными – непривлекательными, не выдерживающими конкуренцию с другими женщинами, не достойными претендовать на «полноценного мужчину», образ которого сильно идеализировался: он должен был быть одновременно и очень маскулинным (сильным, компетентным, успешным и т.д.), и достаточно фемининным (эмпатичным, мягким, заботливым). Другими словами, этот недостижимый идеализированный герой должен был гиперкомпенсировать дефицитарность сразу обоих родителей. Поскольку в реальности соединить «два в одном» невозможно, они выбирали крайние варианты. Но какой бы вариант они не предпочли, это всегда оказывался вариант без взаимности.

Так что анорексия – это еще и способ «справиться» со своими сексуальными желаниями, направленными на недоступный объект. Прибегая к саморазрушению, пациентки с анорексией мстят сами себе за то, что они недостаточно хороши для любви желанного объекта. Чем больше килограмм они теряют, тем меньше становится их неудовлетворенное сексуальное желание: истощенному телу не до секса. Если искоренить в себе женское (округлые формы, репродуктивную функцию), не понадобится и мужское. «Я убью в себе мать, и мне не нужен отец!» – возможно, за анорексией скрывается такое послание. Послание, которое реализует опасные идеи всемогущего контроля.

В отличие от людей с истерическим неврозом, стремящихся похудеть и за счет этого максимально подогнать себя под стандарт красоты, женщины с анорексией сосредоточены на своей «способности не есть», на том, что у них «получается не есть», на том, что они «делают это сами». Анорексия – это способ обрести власть и контроль над тем, что другим неподвластно, и именно в этом пережить свое превосходство: «Я не ем, следовательно, я существую», – еще одно – парадоксальное послание при анорексии.

Лакановский аналитик Доменико Козенца (Domenico Cosenza) пишет о том, что при анорексии худоба фаллизируется – становится фаллическим символом, то есть символом овладения и могущества. Ссылаясь на работы З.Фрейда, он утверждает, что в основе отказа от пищи лежит отсутствие какой-либо направленности на внешний объект, и всё либидо конденсируется в теле субъекта. Тогда отказ от пищи – способ пережить наслаждение, отказавшись от объекта. Если использовать терминологию самого Ж. Лакана, неверно утверждение, что субъект с анорексией не ест; он ест объект «НИЧТО», наслаждаясь процессом отказа от еды. Объект «НИЧТО» – не то же самое, что плохой объект; это объект, несущий пустоту.

Пациентки с анорексией реализуют свой Эго-идеал жесткого контроля над оральным влечением. И они действительно обретают наслаждение: исследования подтверждают, что многократный отказ от пищи вызывает повышение уровня эндорфинов в организме, следствием чего является эйфория.Таким образом, при анорексии пациентки движутся к смерти, не осознавая этого, увлекаемые эйфорическим опытом.

Наслаждение «НИЧЕМ», продолжает Козенца, отличается от наслаждения частичными объектами, которые являются потерянными объектами, возвращая к опыту потерь. Объект «НИЧТО» не передается Другому, он остается навсегда инкапсулированным в теле. Поэтому, с точки зрения лакановского подхода к анорексии, данное расстройство репрезентирует отказ от объектных отношений как таковых.

И раз уж я вступила на скользкую дорогу лакановского подхода, мы должны поговорить о зеркале.

Женщины с анорексией не просто переживают отчуждение в отношениях с образом собственного тела: такие переживания имеют место и в рамках многих других расстройств. Нам вообще часто не нравится то, что мы видим в зеркале. И даже чувство, что «это не совсем я» возникает порой, когда мы в него смотримся. В конце концов, любой кризис идентичности – это конфликт с отражением в зеркале, с образом тела. Мы меняем прическу, стиль одежды, даже манеру самопрезентации, потому что перестаем видеть в зеркале Себя. Мы стремимся приблизить тот образ, что видим в зеркале, к Себе – такому, каким чувствуем себя в своей внутренней реальности. Но в непатологических случаях мы, конечно, готовы принять некоторое (или даже значительное) несоответствие и удовлетворяемся компромиссом.

При анорексии зеркало побеждает. Оно сильнее, чем женщина с анорексией. И здесь я вновь обращусь к формулировкам Д. Козенца, который отмечает:

…то, с чем сталкивается анорексичная женщина, выходит за рамки изображения. Она встречает в зеркале осуждающий взгляд Другого,.. сталкивается лицом к лицу с отказом Другого… Этот отказ не может быть сведен к «приговору» всемогущей (доэдипальной) матери. Это отказ, получаемый при встрече женщины с анорексией с ее собственным взглядом, который так и не отделился от взгляда изначального Другого. Это безапелляционное суждение, являющееся чистым воплощением Супер-эго, стремящегося к бесконечности.

Другими словами, глядя в зеркало, женщина с анорексией видит, что там есть что-то лишнее, что-то такое, что нужно устранить, чтобы погасить желание, идущее из тела, убить его.

Важную вещь про зеркало и анорексию говорит нам также и аналитик другой – бионианской – психоаналитической школы, Антонино Ферро (Antonino Ferro). Лично для меня именно его слова стали основополагающими в понимании анорексии. В его очень простой и очень точной метафоре отразились годы моих собственных поисков, мои успехи и неудачи в работе с клиентками, в жизни которых анорексия оставила глубокий след. Собственно, вот о чем идет речь:

…Анорексия часто рассматривается с точки зрения искажённого восприятия: пациенты считают себя толстыми, жирными, с избыточным весом, а не такими, какие они есть на самом деле: худые, с недостаточным весом, истощённые.

…Я думаю, мы должны обратить эту точку зрения вспять и признать, что анорексия использует ультразвук в восприятии себя. То есть, они видят гигантские эмоции, которые пытаются сжать, уморить их голодом, чтобы не чувствовать себя перегруженными ими.

…Возможным метафорам нет конца: они выглядят словно чихуахуа, а вместо этого мы могли бы увидеть здоровенного питбуля, скрывающегося за ними с клыками наготове. Другими словами, они знают, что имеют дело с клубком эмоций, которые, как они опасаются, сделают их буйными (violent) и разорвут на части*.

Мне так жаль, что я не смогла прочесть эти слова раньше: они, несомненно, придали бы мне уверенности. Когда ко мне пришла, много лет назад, первая клиентка с опытом анорексии, читать на эту тему вообще было нечего. Приходилось адаптировать к работе громоздкие психоаналитические конструкции, которые в то время я не очень хорошо понимала (я и сейчас далеко не все пониманию, но все-таки дела обстоят иначе).

Попробую подвести итог по этиологии.

Итак, анорексия появляется в период полового созревания или вскоре после его завершения: когда тело преображается и когда влечения, будучи очень сильными, в норме должны беспрепятственно направляться на объект сексуального желания. При анорексии этот переход от «партнера детства» (первичного материнского объекта) к сексуальному партнеру оказывается невозможным переходом.

Не устанавливается, остается недоразвитой символическая функция, связанная с переходом в «мир Отца». Не получается упорядочивать аффективное, облекать его в слова, означивать. Используя язык У. Биона, нарушается процесс альфабетизации. То есть изначальная проблема лежит в области отношений с матерью и ее начало восходит к оральной фазе психосексуального развития (если мы возьмем классификацию З. Фрейда). Но «разворот на тело» и неспособность пережить нормативный отказ от матери (отказ – на символическом уровне, разъединение с ней) происходит из-за отца, из-за того, что он «какой-то не такой» (пугающий, слабый, отвергающий и т.д.).

Триггером анорексии, как правило, является какое-либо внешнее травматическое событие, подрывающее и без того хрупкое самоотношение. Так, все мои клиентки с опытом анорексии сообщали о ситуациях «социального проигрыша», которые предшествовали их решению «не есть». По сути здесь идет речь о непереносимости потери (в данном случае, потери чего-то чрезвычайного ценного в собственном Я-идеале), невозможности пережить ее на символическом уровне, а не как разрушительное, катастрофическое событие: обнаружение собственных слабостей и ограничений ведет не к поиску жизнеспосбного компромисса, а к саморазрушению.

Терапевтические стратегии

Основная линия работы, которой я придерживаюсь, в общем-то является традиционной для большинства психодинамических направлений. Тем не менее, подчеркну некоторые принципиальные моменты.

1. Никто не начинает морить себя голодом и тем более упорствовать в этом саморазрушении, не испытывая тяжелых страданий и глубоких конфликтов; то есть мы имеем дело с человеком, доведенным до отчаяния, и уже не столь важно, что с позиций внешней оценки поводов для отчаяния явно недостаточно; я всегда стараюсь помнить об этом и с уважением и вниманием относиться к человеку, чей опыт страдания, возможно, превосходит мой собственный и потому пугает меня; если я чего-то боюсь, я понимаю, что должна решать это в своей собственной личной терапии, но никак не в избегании пугающих чувств и тем, возникающих в контакте с клиентом.

2. Клиентки с опытом анорексии в анамнезе обычно многое вытесняют, а невытесненное рационализируют. И хотя эти механизмы сами по себе являются достаточно зрелыми, в данном случае они усилены и патологизированы гиперфункционирующим расщеплением (то есть механизмом чрезвычайно примитивным). Избавление от симптомов анорексии в активной фазе заболевания во многом построено на усилении именно этих защит. Невозможно проработать пласты аффективно наргруженных внутренних конфликтов, когда пациентка истощена, ее когнитивные возможности ослаблены, тестирование реальности нарушено. На этом этапе стоит задача выжить, и ее решение редко возможно без ухода от этих тяжелых конфликтов. Пациенткам помогают формулировать реальные задачи и их решать: прежде всего, наладить питание, набрать вес, контролировать влечение к стимулированию рвоты и т.д. На следующих этапах нередко ведется работа с самоотношением и даже с образом тела, но на рациональном уровне: то есть, по сути, вытесненные в бессознательное травмы и конфликты блокируются, потому что если они выйдут на поверхность в этот тяжелый период, выдержать их представляется мало вероятным. За счет идентификации и актуализации внутренних ресурсов и в опоре на поддерживающее окружение в ряде случаев анорексию удается победить. Всем моим клиенткам удалось вернуться к условно нормальной жизни. Их «драконов» удалось «усыпить» на какое-то время, или же они подверглись умелой «дрессировке». Но если внутри живет «дракон», он все равно, рано или поздно, начнет «извергать огонь». Терапевту необходимо быть к этому готовым.

3. Прежде, чем подойти к «отцовскому», нужно пройти через «материнское». При работе с анорексией и ее последствиями нужно спускаться на довербальный уровень и выдерживать довербальную агрессию; нужно очень медленно «ползти» к эдипальным конфликтам, не теряя готовности постоянно возвращаться назад, в диадные отношения.

4. Придется много говорить про тело, телесные ощущения, соматические проблемы (самые разные), которые будут усиливаться по мере приближения к осознаванию конфликтных переживаний; нужно быть готовым к явным и скрытым (неосознаваемым и ненамеренным) попыткам самоповреждения самого разного толка, так как для таких клиенток это «надежный» способ уменьшения психической боли.

5. Нужно вновь и вновь искать слова для невыразимого и невыносимого; и здесь я вновь обращаюсь к столь важным для меня словам А. Ферро:

.. проблема в том, как создать алфавит (альфабетизировать) из этой массы недифференцированных прото-эмоций и превратить их в соединяемые друг с другом детали, чтобы «прото-эмоциональная лава» стала переносимыми эмоциями*.

Это касается самых разных клиентских случаев, но в работе с клиентками с опытом анорексии выражается очень ярко: клиентки, которые прекрасно владеют речью, имеют богатый и разнообразный вербальный арсенал, в определенные моменты «теряют слова» и буквально на глазах регрессируют. В такие моменты я говорю себе: значит мы подошли к чему-то действительно важному, необходимо сбавить темп, сосредоточиться на контакте, быть особенно внимательной к контрпереносу, именно он может стать хорошим союзником и подсказчиком, даже если (и особенно если) мои чувства вдруг оказываются очень острыми, очень болезненными или очень странными. Важно, чтобы эмоции сознательно обрабатывались и не расщеплялись. И это касается и клиента, и терапевта.

6. Возможно, ключевой задачей является проработка травматического опыта, препятствующего движению «от матери к отцу», и помощь в дальнейшей сепарации от родительских фигур. Необходимо отгоревать то, что уже нельзя исправить, пережить и интегрировать опыт потери идеальных родителей и опыт  несоответствия собственному Я-идеалу.

7. Необходимо раскрыть тему секса. Нужно быть готовым к тому, что на определенном этапе терапии эта тема окажется в фокусе внимания и с ней надо будет что-то делать. Клиентки, истории которых послужили основой для этой статьи, на момент обращения ко мне имели очень разный сексуальный опыт. И у большинства из них в данный период жизни были, по их словам, удовлетворяющие сексуальные отношения. То есть прежде, чем прийти ко мне, они, на самом деле, уже многое проработали либо с другим терапевтом, либо самостоятельно. Но в период до, во время и довольно долго после болезни, эта сфера жизни была крайне неблагополучной. В процессе нашего взаимодействия постепенно открывалось, что сексуальность по-прежнему остается проблемной областью, характеризуемой крайне инфантильными переживаниями, и в каждом случае работе с этими аспектами было посвящено много времени и сил.

8. Наконец, отражение в зеркале и образ тела. К восприятию себя, вИдению себя придется постоянно возвращаться. Это точка старта и точка финиша. И важно принять неидеальность результата: и того, который видит клиентка, глядя в зеркало, и того, который она уносит с собой, завершая терапию.

Список можно продолжать и дальше, и о многом еще НАДО БЫ написать… Но здесь я  сделаю остановку. Другие вопросы, другие темы и конфликты, связанные с анорексией я пока не готова отрефлексировать и озвучить. Как говорится, поживём – увидим…

* цитаты из публикаций Антонино Ферро даны в переводе Дмитрия Селиванова (телеграм-канал Bionoferra)

Сохранить в соц. сети

Обсуждение на сайте
   


Вы должны войти или зарегистрироваться, чтобы комментировать статьи
Обсуждение в соц. сетях
Мнение пользователей социальных сетей Вконтакте и Дзен
Еще статьи по теме