Как и при любых других проблемах, с которыми к нам обращается клиент, стратегия психологической помощи при депрессии базируется на теоретических позициях консультанта/терапевта. Даже если мы придерживаемся интегративного подхода, в основе этой интеграции всегда лежит определенная система взглядов на природу человека и устройство психической жизни. Так что, по большому счету, в психотерапии депрессии можно выделить всего два ключевых направления:
- Когнитивно-поведенческое (КПТ), базирующееся на допущении о доминирующей роли сознательных процессов как в возникновении, так и в преодолении депрессии. Акцент здесь делается на выявление и проработку дисфункциональных убеждений и паттернов, рассматриваемых в качестве предпосылок возникновения депрессивных расстройств. Соответственно, терапевтические вмешательства в данном случае будут включать процедуры, способствующие развитию навыков рационального анализа как проблемных ситуаций, возникающих во внешнем взаимодействии, так и различных аспектов внутреннего мира, а также навыков совладания с ними.
На данном направлении я останавливаться не буду, так как к нему не принадлежу, и есть много специалистов, которые напишут о возможностях КПТ в лечении депрессии лучше меня. Отмечу только, что именно КПТ-стратегии являются на сегодняшний день наиболее распространенным выбором в терапии депрессии. У них, несомненно, есть масса достоинств, но так же и один недостаток, который для меня является принципиальным: бессознательные процессы практически не учитываются, я бы даже сказала, игнорируются.
2. Глубинно-психологическое, рассматривающее любые проблемы в призме бессознательного, его содержаний и его динамики, и считающее, что понять человека (поведение, аффекты, систему отношений с другими людьми, равно как и нюансы самоотношения) можно только через обращение к бессознательному.
Я отношу к этому направлению не только психоанализ со всеми его ответвлениями, но также и гештальттерапию, и экзистенциальные течения. Несмотря на то, что за рамками психоанализа для обозначения интер– и интрапсихических феноменов нередко используется другая, отличная от психоаналитической терминология (особенно, в экзистенциализме), принципиальным является восприятие человека как сложного, многомерного индивидуума, природа которого в значительной степени определяется иррациональными процессами.
Экзистенциальный анализ ставит во главу угла феноменологию духовного опыта индивида, отрицая, большей частью, причинно-следственные связи в человеческом существовании и обращаясь к специфике проживания человеком контакта с данностями существования (предельными экзистенциальными беспокойствами). Эти данности – смерть, свобода, изоляция и бессмысленность — неизбежно предполагают погружение в чувства депрессивного спектра, и в экзистенциальной терапии разработаны интересные стратегии контакта с ними.
Психоаналитические подходы к терапии депрессии предполагают акцентирование внимания на скрытых от сознания клиента причинах его недуга, поиск путей их осознавания, выявление связей, существующих между содержаниями бессознательного и актуальными чувствами, настроениями и образом жизни. Далее я сосредоточусь именно на этом направлении и буду рассуждать в психоаналитическом ключе.
Итак, согласно психоаналитическому прочтению, симптом (будь то депрессивный или тревожный, навязчивый, параноидальный и т. д.) рассматривается как «верхушка айсберга» по отношению к гораздо более широкой области, представленной бессознательным и его содержимым. Он (симптом) считается неким сообщением, которое психика отправляет на уровень сознания, чтобы донести до него необходимость принять во внимание нечто (как правило, нечто болезненное), до сих пор исключаемое из поля осознавания.
В связи с этим в психоаналитическом направлении не ведется работа непосредственно с симптомом. Психоаналитики и аналитически-ориентированные терапевты считают и находят этому подтверждения, что избавление от одного симптома повлечет за собой появление другого в том случае, если не осознаны и не проработаны причины (во всем их комплексе) его возникновения. Здесь не лишним будет вспомнить, что одни и те же симптомы, о которых сообщает клиент, обратившийся за помощью в связи с депрессией (чувство вины, тоска, тревога, самообесценивание, перфекционизм и др.), могут быть вызваны разными причинами и иметь разную конфигурацию.
Поэтому очень важно правильно определить, что именно происходит с человеком, насколько тяжелым является его состояние и в какую характерологическую структуру оно вписано. Эту структуру можно считать «модератором» клинической картины актуального депрессивного эпизода.
Так, например, личность с обсессивно-компульсивными чертами будет подвержена более тяжелой форме депрессии, чем личность с истероидными. В то же время, нарциссические люди будут переживать депрессивный эпизод иначе, чем педантические (первые – тотально обесценивая себя и проявляя склонность к саморазрушению, вторые – доводя до абсурда склонность к детализации и ритуалам, вплоть до возникновения трудно корригируемых фобических расстройств и других навязчивых состояний).
Независимо от того, какой личностной конфигурацией обладает клиент, если он обращается именно по поводу депрессивного состояния (и если я вижу, что речь идет не о характерологической проблематике с фоновыми депрессивными чертами, а об актуальной депрессии, которая стала серьезным барьером для выполнения повседневных жизненных задач), я работаю именно с состоянием, оставляя трудности, связанные с личностной спецификой «на потом».
Бывают случаи, когда я должна признать необходимость фармакологической поддержки, а возможно — и госпитализации. Вот они.
- Высокий суицидальный риск. Я не говорю здесь о потере интереса к жизни и некотором «равнодушии» к смерти — переживаниях, которые вполне характерны для депрессивного состояния, особенно, если мы имеем дело с клиентом, чей личностный профиль определяется шизоидной и/или нарциссической проблематикой. Такие переживания обычно не препятствуют психологической работе и даже наоборот – могут «стимулировать» ее, позволяя актуализировать неосознаваемый внутренний конфликт. Я имею в виду суицидальные намерения на фоне общего снижения импульс-контроля. Например, это может быть свойственно клиентам с пограничной личностной организацией, переживающим депрессивный эпизод. Для большинства людей «хотеть» и «сделать» — это довольно разные вещи. Для человека, функционирующего на пограничном уровне, в период стресса разница невелика. И я не рискну взять в консультативную работу клиента, не способного в данный период своей жизни сохранять приемлемый уровень самоконтроля. Для начала нужно выйти на этот уровень с помощью привлечения внешних ресурсов (как правило, специализированной лекарственной терапии). При этом в большинстве случаев я оставляю для клиента возможность сочетать фармакологическую поддержку с психотерапией.
- Если тяжелым эмоциональным переживаниям (напомню, что при депрессии это – глубокая подавленность, апатия, чувство вины, отчаяние и безнадежность) сопутствуют значительные нарушения сна; есть признаки нарушения ориентации в реальности и/или другие симптомы, позволяющие предположить органическое расстройство или психотический срыв.
- Клиент на протяжение нескольких сессий не может назвать каких-либо внешних причин, вызвавших депрессию, тогда как четко выражены ее явные признаки (здесь исключаем, насколько это возможно, ту ситуацию, когда не установлен раппорт и клиент просто не хочет рассказывать мне ничего по-настоящему важного). В этом случае существует вероятность того, что депрессия вызвана преимущественно нейробиологическими причинами, а психологические факторы вторичны. Я не люблю термин «эндогенная» депрессия, но должна признать, что отрицать ее вероятность и строить психологические объяснительные концепции иногда бывает просто неуместно.
Есть клиенты, которые отдают предпочтение медикаментозной терапии, даже не имея перечисленных проблем. И это выбор, на который они имеют полное право. Не все готовы к психологической работе, пребывая в столь тяжелом эмоциональном (да и физическом, как правило) состоянии. Не каждый может ее вынести и отважиться выйти за границы привычного сценария реагирования на вызовы реальности. Для многих проще и безопаснее остаться в рамках прежнего ролевого поведения, повысив с помощью лекарств толерантность к стрессу, который активировал депрессивный эпизод.
Правда, здесь возникает высокий риск хронизации проблем. Без проработки психологической составляющей (а здесь лекарственная терапия бессильна), опрометчиво надеяться на преодоление депрессии.
Психоаналитическая психотерапия, безусловно, является подходом, который может здесь помочь, так как использует средства, способные «прощупать» части психики, изначально недоступные ни клиенту, ни терапевту:
- анализ экстравербальных и паравербальных сообщений (молчание, обрывание фраз, резкая смена темы и/или настроения, оговорки, поза, мимика, напряжение тела, изменение тона голоса и т.п.),
- анализ фантазий и снов,
- анализ защит, переноса и контрпереноса
- и, конечно, анализ личной истории клиента.
Благодаря постепенному раскрытию бессознательных мотивов, которые привели к депрессивному состоянию, со временем становится возможной трансформация системы защит, отношений клиента с другими людьми и его самоотношения, что, в свою очередь, позволяет достичь лучшего эмоционального баланса и найти дорогу к чувствам за пределами депрессивного спектра.
Попробую пояснить этот алгоритм
Итак, депрессия возникает из-за вытесняемого (а в наиболее тяжелых случаях, отрицаемого) чувства утраты, а также гнева (по поводу того, что такая утрата случилась), который не осознается и разворачивается во внутрь. Обычно это обусловлено определенным опытом детства, который становится «благоприятной» почвой для депрессивного реагирования во взрослом возрасте.
Например, человек может винить себя в отсутствии любви к нему со стороны родителей («я был трудным ребенком/появился не вовремя, как им было меня любить»), но подавлять это чувство из-за причиняемой им боли. Тогда разрыв романтических отношений в подростковом возрасте или расставание с партнером во взрослом возрасте могут реактивировать эти эмоции и привести к состоянию депрессии. То есть здесь мы будет иметь в «подкладке» ощущение собственной ущербности, дефицитарности, «негодности» как объекта любви, которое не позволит пройти через нормативную потерю подростничества (несчастную любовь») или взрослости (расставание с партнером, выбравшим кого-то другого) без депрессивного срыва.
Поэтому в работе с клиентами, которые обращаются в связи с переживаниями депрессивного спектра, важно проложить путь о тех чувств, которые они испытывают сейчас (какими бы болезненными эти чувства ни были), к тому более раннему опыту, с которым эти чувства могут быть связаны. Часто, чтобы прожить потерю/разочарование здесь-и-сейчас», нужно сначала обнаружить и признать потерю в пространстве «там-и-тогда». Признать и отгоревать.
В случае клиента, о котором я говорила в статье «Летняя депрессия», депрессивные чувства грозили погружением в нечто пугающее и… запретное. Определенные установки, усвоенные в отношениях с родителями, установки, относительно того, что можно и нельзя чувствовать и делать (в качестве расплаты всегда маячила вероятность лишиться их любви), казались столь незыблемыми, что риск их пересмотра переживался как безумие, сумасшествие. Депрессия открывала дверь Туда. И конечно, ее хотелось немедленно закрыть.
Гнев, острая боль, отчаяние, переживание неготовности и неспособности смириться с потерей или неприятными, тяжелыми изменениями самого разного плана, будь то статус, внешность, возраст, состояние здоровья, карьера и творчество, изменившееся (или проявившееся) нежелательное отношение со стороны другого (обман, измена, манипуляция) и так далее, — все это очень болезненные, но неизбежные фазы, через которые каждый из нас проходит неоднократно в своей жизни. Их можно пройти с закрытыми глазами, пряча боль внутри (казалось бы, так надежно, что и самому не видно), либо, набравшись смелости, все же открыть глаза и посмотреть в лицо реальности.
Как бы нам ни хотелось, чтобы было по-другому, но это единственный способ обретения нового баланса и восстановления жизненных сил. Пока мы соревнуемся с реальностью в попытках «не отдавать» то, чего уже нет, мы обречены на провал. Как только мы принимаем тот факт, что кого-то или чего-то в нашей жизни уже никогда не будет, мы постепенно становимся способны двигаться дальше.
Заключение
В нашей культуре все еще бытует мнение, что депрессия – это что-то вроде «внешней патогенной бактерии», которая вторгается в организм человека и которую можно оттуда изгнать с помощью эффективных «таблеток счастья» и/или «правильных» психотерапевтических техник. Однако все гораздо сложнее.
Согласно психоаналитическому подходу, депрессия — это следствие переживания психической боли, ощущения собственной беспомощности перед лицом перенесенной утраты, будь то любимый человек (смерть или разрыв отношений), определенный аспект самого себя (например, чувство бессилия перед перспективой старения и/или болезнью) или внешнего мира (например, потеря работы и/или высокого социального статуса).
Как подчеркивал французский психиатр-феноменолог Эжен Минковский:
депрессия — это «болезнь времени», при которой человек, застывший в определенной точке прошлого, в «том-чего-больше-нет», становится неспособным увидеть горизонт будущего и ощущает безнадежность, считая, что понесенная потеря лишает жизнь всякого смысла.
Психоаналитическая терапия и аналитически-ориентированное консультирование сосредоточены на том, чтобы помочь клиенту этот смысл найти.
Иллюстрация к статье: Рене Магритт. Условия человеческого существования. 1935 (из Википедии — свободной энциклопедии).
