Термин «депрессия» происходит от латинского «de-premo»: «толкать вниз», именно в этом и есть ее суть. В широком смысле слова, депрессия предполагает снижение тонуса настроения, в котором начинают преобладать пессимистические переживания относительно себя и значимых других; прошлый опыт, текущее положение дел и перспективы на будущее также начинают видится в «черном цвете».
В более тяжелых случаях к этим переживаниям добавляются ощущения собственной никчемности («я недостоин ничего хорошего, я никчемный человек«), ненужности, вины, возникает апатия и чувство отчаяния (безнадежности). Человек чувствует себя бессильным, опустошенным и на фоне таких переживаний и энергетического спада даже самые простые проблемы кажутся непреодолимыми.
Если рассматривать депрессию более подробно, с клинической точки зрения, то можно выделить характерные для нее симптомы, проявляющиеся на всех уровнях функционирования организма:
- на биохимическом уровне могут отмечаться нарушения баланса трех нейромедиаторов, участвующих в регулировании настроения и поведения (серотонин, норадреналин, дофамин);
- на аффективном уровне, депрессия, как правило, заявляет о себе преобладанием в переживаниях практически постоянной печали, тоски, апатии, вины и недоступностью чувства радости и удовлетворенности чем-либо или кем-либо, включая самого себя (ангедония);
- на энергетическом уровне явным признаком депрессии выступает астения (потеря сил, высокая утомляемость);
- на когнитивном уровне часто отмечается снижение способности к интеллектуальной деятельности и концентрации внимания, а также искажение представлений о себе, других людях и внешних обстоятельствах, как правило, окрашенное чувством безнадежности; возможно появление суицидальных идеаций; в некоторых случаях возможны перцептивные нарушения (дереализация);
- на поведенческом уровне наблюдается общее снижение активности, заторможенность/медлительность, но в определенных случаях, наоборот, отмечается психомоторное возбуждение, предпринимаются попытки чем-нибудь себя занять, активность носит спорадический характер, начатое редко доводится до конца;
- на мотивационном уровне к характерным для депрессии явлениям можно отнести абулию (неспособность предпринять волевое усилие) и потерю интереса к происходящему;
- на уровне системы сон — бодрствование депрессия нередко проявляется нарушениями сна (трудности засыпания, частые пробуждения среди ночи, раннее пробуждение по утрам; сонливость в течение дня; в более редких случаях – гиперсомния);
- на соматическом уровне проявления депрессии многочисленны и вариативны, но к наиболее распространенным из них следует отнести головные боли, головокружения, спазмы и боли в области шеи и груди, нарушения сердечного ритма, расстройства ЖКТ, нарушения пищевого поведения (значительное снижение или увеличение аппетита), диффузные/блуждающие боли.
Здесь важно отметить, что перечисленные симптомы (в особенности, двух последних групп) могут наблюдаться не только при разных формах депрессивных расстройств, но и при других заболеваниях, эмоциональных расстройствах и даже в рамках психической нормы. Грамотную дифференциальную диагностику может провести только специалист. Но все же добавлю некоторые уточнения про разграничение «нормы» и «патологии».
Наше настроение подвержено колебаниям, которые могут быть вызваны сами разными причинами. У каждого человека бывают периоды «просто плохого настроения»: мы можем чувствовать печаль, вину, апатию, разочарование в себе и других и т.д. В отличие от нормы, для депрессии характерно стойкое и значительное изменение настроения в сторону подавленности, когда оно приобретает «черный» оттенок, равномерно окрашивающий восприятие, мысли и действия. При депрессии этот оттенок настолько густой и плотный, что способен радикально изменять наше представление о себе и окружающем мире.
С психодинамической точки зрения депрессивную реакцию можно охарактеризовать как невозможность со стороны человека инвестировать свои либидинальные и агрессивные влечения в окружающий мир. Немецкий психоаналитик Карл Абрахамобозначает эту ситуацию как «невозможность пережить любовь по отношению к Другому и невозможность выпустить агрессию за пределы своего внутреннего мира». Таким образом, у человека в депрессии рвутся важные эмоциональные связи с миром людей, он оказывается в изоляции, в западне невыносимого одиночества.
Различия между депрессией и процессом нормальной скорби
Задолго до того, как в научный и социокультурный оборот был введен термин «депрессия», состояние подавленности и уныния описывалось понятием «меланхолия», которое можно найти, в частности, в древнегреческих трактатах. Так, Гиппократ связывает меланхолию с избытком в организме «черной желчи», которая, попадая в кровь, поражает тело и душу, приводя к печали и унынию.
Начиная с 19 века, а именно с работ датского философа Сёрена Кьеркегора, меланхолия становится предметом интереса экзистенциалистов, которые связывают это состояние с бессмысленностью как данностью человеческого существования.
Первая и основополагающая работа по дифференциальной диагностике депрессии принадлежит Зигмунду Фрейду. В русском переводе она носит название «Печаль и меланхолия» (1917). Более точный перевод, отражающий суть работы, мог бы звучать как «Скорбь и меланхолия». З. Фрейд подчеркивает тесную связь между депрессией (которую он определяет как меланхолию) и печалью/скорбью, которая обычно является реакцией на потерю близкого человека или на потерю символического значимого другого (страны, свободы, идеала, доверия к кому-то очень важному или веры во что-то очень важное).
Несмотря на то, что скорбь связана с глубоким состоянием душевного страдания, – говорит нам Фрейд, — ее следует считать не патологией, а наоборот – расценивать как абсолютно адекватную и даже желательную реакцию, как «работу горя», позволяющую прожить потерю, то есть отгоревать и принять ее.
Вслед за Фрейдом, давайте зададим себе вопрос: чем же печаль (скорбь) отличается от депрессии?
Симптомы депрессии, действительно, очень схожи с переживаниями, через которые мы проходим, когда скорбим (находимся в трауре). Но в отличие от депрессии, скорбь обычно имеет четко прослеживаемую причину и определенную логику течения: поначалу отрицаемая потеря постепенно признается за факт реальности (безусловно, этот процесс в разных случаях может быть очень вариативен по длительности и глубине, часто оказываясь чрезвычайно болезненным и очень продолжительным) и скорбящий, мало-помалу, вновь обретает интерес к жизни. Отчасти это связано с тем, что определенные аспекты утраченного объекта (взгляды на жизнь, те или иные интересы и увлечения, паттерны коммуникации и т.д.) интроецируются и умерший близкий продолжает жить в качестве части «Я» скорбящего по нему субъекта. При этом человек, переживший утрату, все же возвращается во внешний мир, в мир живых, разрешая себе продолжать жить.
В отличие от него, человек в депрессии не прекращает борьбу за сохранение прочной и нерушимой связи с утраченным объектом, как будто бы отрезая себя от внешнего мира (депрессивная инкапсуляция). Формальные отношения с окружающими могут сохраняться, но они будут механистичны, поверхностны. Можно сказать, что жизнь при депрессии становится подобна скучной и опостылевшей работе, на которую человек ходит по привычке и/или из чувства долга перед близкими, но в которой для себя самого он не видит ни смысла, ни ценности.
Таким образом, хотя депрессия и напоминает процесс горевания после потери чувством глубокой печали, доходящей в своем пике до отчаяния, во многих других своих проявлениях она отлична от скорби.
Во-первых, часто бывает очень сложно понять, какой именно объект утрачен при депрессии. Речь здесь идет, конечно, о внутреннем объекте, даже если поначалу кажется, что депрессивная реакция возникла в ответ на потерю чего-то внешнего.
Итальянский психоаналитик Стефано Андреоли пишет:
Часто депрессивный человек знает, что он потерял (в карьере, здоровье, отношениях и т.п.), но не знает, что внутри этой потери было для него критически важным.
А такими критическими вещами могут быть, например: чувство превосходства, иллюзии справедливости, контроля, независимости от других людей (самодостаточности) и т.п.
Во-вторых, как правило, невозможно сделать прогноз относительно того, как долго будет длиться депрессия: ведь работа горя может быть выполнена только в том случае, если есть четкое понимание, о чем горевать (то есть в чем состоит та самая критическая потеря, о которой я упомянула несколькими строками выше).
В третьих, при депрессии, в отличие от скорби, более выражен мазохистический (самообвинительный, аутоагрессивный) компонент. То есть центральным переживанием оказывается не печаль, а самоуничижение.
Проведя дифференциацию (насколько это возможно в рамках данной статьи) между работой горя при трауре и депрессией, отмечу еще вот такой принципиально важный момент: если отношения с утраченным объектом характеризовались симбиотической привязанностью (то есть посредством проективной идентификации в него были инвестированы значимые аспекты собственного внутреннего мира, собственной идентичности), существует высокая вероятность нарушения процесса нормальной работы горя и дебюта большого депрессивного эпизода. Другими словами, утрата может стать триггером для депрессивного расстройства.
Современная классификация депрессивных расстройств
На сегодняшний день в психиатрических руководствах указываются следующие основные формы депрессии:
- Большая или униполярная депрессия (униполярное аффективное расстройство) — характеризуется резким изменением настроения по отношению к прежнему уровню самочувствия, сопровождается глубоким чувством собственной никчемности, потерей интереса к тем сферам деятельности, которые раньше его вызывали, вплоть до ангедонии (полная потеря способности испытывать удовольствие).
- Биполярная депрессия (биполярное аффективное расстройство) — определяется чередованием периодов глубокой депрессии с периодами гиперактивности, которые сопровождаются неадекватным завышением самооценки, чрезмерной отвлекаемостью и феноменом «скачки мыслей», когда субъект берется за множество новых дел и проектов, постоянно соскальзывая с одного на другое или вовлекаясь во что-то новое (при этом довести какое-либо из начинаний до конца у него не получается).
- Дистимия — представляет собой хроническую форму депрессивного расстройства, характеризуемую «размытой» картиной депрессии и потому очень опасную, так как защиты функционируют на предельном уровне напряженности, обеспечивая сохранение приемлемого уровня социальных взаимодействий, но повышая риск аффективного срыва (например, суицидальных действий).
- Послеродовая депрессия – расстройство, которое может возникнуть у молодых матерей, начиная с 6-8 недели после родов; обычно носит транзиторный характер и имеет благоприятный прогноз при своевременных психофармакологических и психотерапевтических вмешательствах; здесь очень важна дифференциальная диагностика, так как за фасадом послеродовой депрессии может скрываться другое депрессивное расстройство, требующее иного терапевтического подхода.
Как биполярное, так и униполярное расстройства имеют множество подвидов. И когда ко мне приходит клиент, то я акцентирую внимание не на медицинском диагнозе (учитывая его, конечно, если он уже поставлен врачом), а на понимании того, насколько тяжелым является его состояние, на каком уровне личностной организации он функционирует (невротический, пограничный, психотический) и в какую характерологическую структуру вписана его депрессия.
В связи с этим поговорим о разновидностях депрессивных расстройств, наиболее часто встречающихся в психотерапевтической практике.
Невротическая депрессия
Невротическая депрессия (традиционно считающаяся наиболее легкой и курабельной формой депрессии) обычно связана с переживанием чувства неполноценности/несоответствия, страхом отвержения, ощущением неспособности конкурировать и соперничать «на равных». Депрессивная тревога в этих случаях проистекает, в основном, из боязни потерять любовь к объекту из-за собственной скрытой агрессивности: поэтому субъекты с невротической депрессией часто демонстрируют чрезмерную заботливость по отношению к другим, вплоть до практически полного отказа от собственных значимых потребностей, ради «сохранения любви» или даже просто включенности в какую-либо значимую группу.
Невротическая депрессия нередко сопровождается психосоматическими расстройствами или ипохондрическими состояниями. Более того, соматический уровень переживаний может быть доминирующим, то есть депрессия будет проявляться в форме физического недомогания, симптомы эмоционального расстройства могут почти или даже полностью отсутствовать (если функция символизации дефицитарна). В этих случаях депрессивные аффекты выражаются через сому («нехватка воздуха», «тяжесть в груди», «одышка», повышение/понижение/скачки АД, расстройства ЖКТ и т.д.), маскируя все психологическое измерение депрессии.
В историях клиентов, переживающих депрессию на невротическом уровне, часто звучат темы о «стоическом перенесении страданий, выпавших на их долю», о «жертвовании собой ради других» (семьи, детей, друзей, коллег и т.п.). Однако при анализе эпизодов из их жизни становится понятно, что жертвы были чрезмерными или и вовсе никому не нужными, а страдания имели скрытую выгоду (например, уважение и сочувствие, поддержка окружающих). В итоге нередко оказывается, что мазохистические паттерны реализуются с целью овладения агрессией в отношении объекта любви/желания/интереса, и тогда уже появляется реальная возможность с этой агрессией встретиться лицом к лицу (в терапевтическом контексте), найти ее корни и понять, как с ней быть. А дальше можно выйти на уровень желаний и поискать пути их реализации: не за счет другого, а самостоятельно.
Еще важный момент: с психоаналитической точки зрения, мазохистические способы поддержки связи с объектом (страдать ради него, отказываться от себя ради него) репрезентируют попытку получить/вернуть любовь, то есть собственная боль и фрустрация эротизируются как надежда на связь, которая переживается в ее примитивном, симбиотическом варианте (полная, безграничная, без которой нет ни возможности, ни смысла существования). Соответственно, если в процессе терапии клиент постепенно обретает способность увидеть себя не только в связи с Другим, но и Самого по Себе, значимые отношения начинают восприниматься иначе (то есть не из позиции слияния), следовательно, и приверженность мазохизму уменьшается.
Депрессия у нарциссической личности
Нарциссическая депрессия возникает, когда субъект теряет «нарциссические опоры», то есть то, чем бы он мог с уверенностью гордиться. Нарциссические люди не приемлют поражения, они привыкли идти к своей цели и достигать ее, и если у них «не получается», они могут «сломаться». Они очень легко впадают в глубокое разочарование, не выдерживая конфликт между между идеальными ожиданиями и реальностью фактов (конфликт с идеалом Эго).
Депрессия подобного рода характеризуется ощущением «пустоты внутри», а вместо чувства вины, свойственного большинству других форм депрессии, доминирующими переживаниями становятся чувства собственной неадекватности и стыда, за которыми следуют попытки гипоманиакальной компенсации, порой принимающей опасные и разрушительные формы (например, экстремальные виды спорта и другая опасная активность), но, как правило, не позволяющей выйти из порочного круга пустоты, отрешенности и скуки. Немецкий психоаналитик Эдит Якобсон, размышляя о попытках компенсации нарциссической депрессии, отмечает, что, если нарциссическому Эго не удается достичь образа Эго-идеала, может возникнуть сильный гнев (нарциссическая ярость). Этот гнев, если его не удается «слить» посредством проективной идентификации на «подходящий» внешний объект, оборачивается против собственного «неадекватного, недееспособного и униженного Эго».
Депрессии психотического (и близкого к психотическому) уровня
Депрессия, переживаемая человеком психотической и в некоторых (наиболее тяжелых) случаях пограничной личностной организации, отличается от представленных выше вариантов идеями преследования и/или интенсивным, всепоглощающим чувством вины и/или ощущением надвигающейся, неминуемой катастрофы (например, клиент может описывать его как ощущение, что «небо упадет на землю», «наваливается что-то темное», «давит что-то невыносимое») и т.п.
Психоаналитические концепции связывают психотическую депрессию и близкие к ней по тяжести варианты депрессивного расстройства с таким опытом ранних объектных отношений, в котором объект любви переживался настолько негативным образом, что был ассимилирован как преследующий, садистский, разрушающий. В результате, Эго оказалось «в заложниках» архаического (чрезмерно жесткого и плохо структурированного) Супер-эго.
Защитный профиль индивидов, подверженных тяжелым депрессиям с психотическими эпизодами, определяется доминированием примитивных защит: прежде всего, это расщепление и примитивная идеализация (их функционирование направлено на изоляцию деструктивной агрессии от идеализированного хорошего объекта), отрицание, проективная идентификация, идентификация с агрессором, всемогущий контроль. Как известно, эти защиты «работают» тотально и при столкновении их обладателя с жизненными стрессами, потерями оказываются неэффективными в том, чтобы остановить его падение в «черную дыру».
Итак, при невротической личностной организации мы имеем дело с депрессией, вызванной непереносимостью признания агрессивных чувств к любимому объекту; для защиты объекта и сохранения его любви агрессия разворачивается на себя, возникает чувство вины и «искупительное» поведение (отказ от своих желаний ради Другого в надежде обеспечить себя его надежной привязанностью).
В случае высокофункциональной нарциссической личности (невротический уровень или пограничный уровень при сохранении хорошей адаптации) депрессия сосредоточена вокруг стыда и разочарования, так как первичный объект любви переживается как дефицитарный, и изначально обращенная к нему любовь перенаправлена на собственное «Я»; соответственно, депрессия возникает как ответ на несоответствие Я-идеалу.
При психотической и тяжелых случаях пограничной личностной организации«хорошие» объекты давно и непоправимо утрачены; образ Другого – это образ преследователя, что наносит непоправимый вред идентичности, так как нет внутренних ресурсов для того, чтобы полюбить Другого или полюбить что-то в себе, не исказив при этом реальность кардинальным образом.
Биполярное расстройство
Как и депрессия, биполярное расстройство многолико, и в историях наших клиентов мы можем увидеть разные варианты сочетания депрессивных и маниакальных/гипоманиакальных эпизодов.
В более легких случаях мы имеем дело с гипоманией, которая, как правило, представляет собой попытку отрицания глубоких депрессивных аффектов (однако с сохранением общего состояния ясности сознания и без преувеличенно дезорганизованного поведения).
При наиболее тяжелых формах мы можем столкнуться со случаями гиперкомпенсаторной по отношению к депрессии бессознательной стратегией, призванной обратить сильные чувства вины и отчаяния в их противоположность – в эйфорическое настроение и чувство всемогущества. В этих случаях мы имеем дело с манией как таковой и всеми ее разрушительными последствиями.
В маниакальной фазе биполярного расстройства человек, наряду с уже упомянутыми эйфорией и всемогуществом, чувствует себя переполненным энергией, значительно снижается потребность во сне. Наряду с этим возникают сложности концентрации внимания, на фоне ускорения и дезорганизации процессов мышления наблюдается феномен «скачки мыслей», одна активность хаотично сменяет другую, поведение характеризуется импульсивностью, нередко совершаются рискованные, а порой и просто опасные действия.
Кроме того, помимо последовательного чередования тяжелых депрессивных и маниакальных периодов, существуют также многочисленные смешанные формы биполярного расстройства, при которых депрессивные симптомы накладываются на маниакальные, (так называемые тревожные мании или ажитированные депрессии). Это достаточно сложные клинические феномены, требующие отдельного внимания, и в рамках данной статьи я не буду останавливаться на их анализе.
Суицидальные тенденции при депрессии
Говоря о депрессии, невозможно обойти стороной тему крайней формы аутоагрессивного поведения – тему суицида.
Нам необходимо помнить: суицидальные попытки лишь в редких случаях являются импульсивными (то есть совершаются на волне аффекта или в состоянии делирия); чаще всего суицид является результатом приведения в действие хорошо продуманного, детализированного плана, составлению которого предшествуют длительные, навязчивые фантазии о том, как уйти из жизни.
Американский психиатр Сильвано Ариети отмечает:
многие случаи самоубийств происходят не тогда, когда меланхолическая боль достигает своего пика, а в момент иллюзорной ремиссии: человек делает выбор в пользу смерти только после того, как удостоверится в тщетности депрессивных и маниакальных механизмов освобождения от чувства никчемности и/или вины.
Попытки самоубийства или навязчивое желание уйти из жизни обычно имеют сильный нарциссический и агрессивный отпечаток. На определенном этапе переживания депрессии они могут выражать крайнюю, отчаянную попытку выразить свою боль, привлечь внимание и получить необходимую помощь. При этом сам акт самоубийства является также и местью, направленной на наказание всех тех, кто эту помощь не предоставил.
С. Андреоли подчеркивает, что самоубийство представляется человеку в депрессии единственным способом избавления от преследующего внутреннего объекта, даже если это будет стоить ему жизни (как это происходит в «Дориане Грее» О. Уайльда). Другими словами, это «надежное» средство для того, чтобы полностью выдохнуть свою злобу, раз и навсегда уничтожив свое «злое Я» и таким образом сохранив только добрую «бессмертную душу».
Кроме того, с психоаналитической точки зрения, суицидент может воспринимать смерть как возвращение в состояние покоя, подобное тому, которое человек переживает в пренатальном периоде.
Как бы то ни было, в практическом плане мы должны понимать, что любая депрессия предполагает повышение суицидального риска. Поэтому в каждом случае работы с клиентом, переживающим депрессию, данному вопросу необходимо уделить серьезное внимание. Если говорить о моем собственном мнении, я считаю, что суицидальный риск связан не столько с тяжестью депрессии, сколько с личностным профилем клиента и его личной историей. Если в анамнезе есть повторяющиеся суицидальные попытки или повторяющиеся эпизоды несуицидального самоповреждения, а также в тех случаях, когда попыток как таковых не было, но клиент сообщает о том, что несколько раз был «на грани», а размышления о самоубийстве являются его постоянными спутниками на протяжении длительного периода жизни, риск попытки суицида будет достаточной высоким.
В моем опыте были и есть клиенты, для которых продолжать жить – это серьезное усилие, потому что они воспринимают жизнь и себя в ней как тяжелое бремя. Не всегда в их историях есть попытки суицида, но для них баланс между жизнью и смертью нарушен, и явно не в пользу жизни. В таких случаях я, конечно, очень четко оговариваю терапевтический контракт. И работаю с особой осторожностью, понимая при этом, что я не всесильна и никаких абсолютных гарантий, что попытка суицида не будет предпринята, у меня нет.
Иллюстрация к статье: Эдвард Мунк. Меланхолия. 1894-1896. From Wikimedia Commons, the free media repository
