Шоковая терапия в медицине традиционно использовалась для лечения психических расстройств, резистентных к обычным фармакологическим методам. В психиатрии к шоковым методам относят инсулинокоматозную (ИКТ), электросудорожную (ЭСТ), атропинокоматозную и пирогенную терапию сульфозином. Общий принцип действия этих методов заключается в намеренной подаче организму раздражителей, приближённых по силе к порогу терпимости, для вызывания шокового состояния. Проще говоря, клином выбивают клин. А поскольку в психиатрической литературе имеется много противоречивой информации о пользе и осложнениях шоковой терапии, было бы логично поговорить на эту тему, что-то вспомнить из личного опыта, прояснить ситуацию и немного приблизиться к истине.
Впервые я столкнулся с инсулинокоматозной терапией, когда вернулся в Ташкент в 1989 г. из Твери, где прошёл интернатуру, и приступил к работе ординатором в психотическом отделении республиканской клинической психиатрической больницы. До этого знакомство с ИКТ было поверхностным – один раз нам, студентам, показали палату проведения ИКТ с больными во время цикла психиатрии на кафедре в медвузе, и в интернатуре этому было посвящено пару лекционных занятий.
Заведующим отделения острых психозов тогда работал пожилой и мудрый психиатр Самуил Григорьевич. Мы, молодые врачи больницы и врачи-интерны, приехавшие из Оренбурга в Ташкент на интернатуру, всего 10 человек, под присмотром опытного наставника провоцировали наступление гипогликемических коматозных состояний у больных шизофренией, что было достаточно трудоёмким и рискованным процессом. Но молодёжью руководил большой профессионал и педагог, который использовал наш энтузиазм и позитив в правильном направлении и мы сосредотачивались не на трудностях, а на эффекте от лечения. Низкий поклон, уважаемому Самуилу Григорьевичу за это.
Несмотря на трудоёмкость метода и все риски, скажу, что за годовую практику проведения ИКТ ни один из больных с которыми мы работали, не подвёргся серьёзным осложнениям, а тем более летальному исходу. Подбор пациентов на ИКТ в отделении в то время был тщательным и серьёзным, все пациенты были молодые парни с первичным и резистентным дебютом душевного заболевания. Многие пациенты были в непроходящих слуховых галлюцинациях, некоторыми управляла «неведомая сила», а больные в кататонии были склонны к импульсивным суицидам. Почти все они через пару недель инсулиновых ком выходили из психоза в хорошем состоянии – отъевшимися, в ясном сознании и хорошем настроении. Кроме того, больным с шизофренией после ИКТ не просто становилось лучше, а лучше становилось надолго. Процент возврата на повторный приступ был среди этих пациентов ниже, ремиссии длились дольше, а некоторые больше не попадали в психиатрические стационар.
Итак, инсулинокоматозная терапия (ИКТ) — один из методов биологической терапии в психиатрии, заключающийся в вызывании гипогликемической комы с помощью введения больших доз инсулина.
Исторические сведения
Впервые ИКТ была предложена американским психиатром австрийского происхождения Манфредом Закелем в 1933 году. Тогда он работал в психиатрической клинике в Берлине, специализировавшейся на лечении больных опийной зависимостью. Закель заинтересовался инсулином, который открыли в 1928 г. и начали применять в лечении диабета. Рассчитывая смягчить симптомы абстиненции и улучшить аппетит, Закель стал использовать его на своих пациентах. В ходе процедур пациенты периодически впадали в гипогликемическую кому, но после этого чувствовали себя лучше.
Закель переезжает в Вену, где начинает лечить пациентов с шизофренией, экспериментируя с введением их в гипогликемическую кому. Этот метод он назвал инсулиношоковой терапией. Смертность от терапии на тот период была довольно высокой — от 2 до 5 %.
Впоследствии клинические исследования показали неэффективность метода, что вызвало возмущение у видных психиатров той эпохи, практиковавших и продвигавших данный способ лечения. Данный вид терапии продолжал изредка применяться в некоторых западных клиниках вплоть до 1960-х годов. В частности, инсулиношоковой терапии подвёргся Джон Нэш — известный математик, страдавший шизофренией.
В 1953 году в англоязычном рецензируемом медицинском журнале The Lancet британский психиатр Harold Bourne опубликовал статью — «Миф инсулина», в которой он утверждал, что нет достоверных оснований полагать, будто инсулинокоматозная терапия противодействует шизофреническим процессам. «Если лечение сработало, то только потому, что пациенты были выбраны предвзято и с ними хорошо обращались».
В 1957 году The Lancet опубликовал результаты сравнительного исследования лечения шизофрении, в котором одну группу пациентов лечили инсулиновыми комами, другую вводили в сон с помощью барбитуратов. Между группами авторы исследования не обнаружили никакой разницы.
Со второй половины 20-го века инсулинокоматозную терапию прекратили применять на Западе, а о самом методе упоминают в лишь учебниках.
Инсулинокоматозная терапия в СССР и России
В СССР на уровне официальной психиатрической службы высказали мнение, что эксперименты по сравнительному анализу эффектов от лечения инсулином и барбитуратами были поставлены неправильно и до 1991 г. инсулиношоковая терапия активно применялась в психиатрических учреждениях.
В 1991 г. Советский Союз прекратил существование, после чего в Узбекистане стали отказываться от инсулиношоковой терапии, которая со временем полностью перестала использоваться и сменилась нейролептиками последнего поколения.
В Российской Федерации, однако, ИКТ осталась в специализированных учреждениях и применяется вплоть до последнего времени.
В 1989 году делегация психиатров США, посетившая советские психиатрические больницы, отметила, что инсулиновые комы использовались в СССР даже применительно к тем пациентам, у которых американские психиатры не выявили никаких признаков психотических или аффективных расстройств.
В настоящее время из-за распространения нейролептиков в России сократилось использование ИКТ, но этот метод входит в стандарты и рассматривается, как резервный, и который может быть использован лишь в случае безуспешности других. Остались и работают учреждения, где обученные специалисты проводят ИКТ, ЭСТ и другие шоковые методы лечения психических расстройств.
В Московском областном центре психореаниматологии и интенсивной психиатрии проводится обучение врачей всем разделам психореаниматологии, включая модифицированную электросудорожную и атропинокоматозную терапию.
Показания
По версии сторонников ИКТ, основными показаниями к назначению инсулинокоматозной терапии являются психозы, в первую очередь шизофрения, особенно с выраженным галлюцинаторным и бредовым синдромом, кататонией, гебефренией. Однако это не означает, что предполагается воздействие инсулиновых ком лишь на продуктивную психопатологическую симптоматику. По мнению сторонников ИКТ, она способна также устранять многие проявления шизофренического дефекта, оказывать мощное антинегативное и антидепрессивное действие, уменьшать и притормаживать апатию и абулию, снижение энергетического потенциала, эмоциональное оскудение и отгороженность.
Применение
Метод ИКТ требует выделения особой палаты, обучения персонала, постоянного наблюдения пациента в коме и после, соблюдения режима питания. Если лечебное действие психотропов наступает через несколько дней и часов, то действие ИКТ наблюдается только после появления первых ком, а часто — лишь к концу терапевтического курса. Больному натощак ежедневно вкалывают инсулин, начиная с малых доз от 2 ЕД, и наращивая до 120 ЕД, с целью появления сначала оглушений, а затем гипогликемических ком. Гипогликемические реакции организма купировались 40% глюкозой, завтраком, иногда добавляли транквилизаторы.
Побочные эффекты и осложнения
Обильное потоотделение, возбуждение, сильное чувство голода и судороги, испытываемые пациентами во время применения ИКТ, порой описывались ими как крайне мучительные.
При использовании ИКТ существует риск затянувшейся комы, невзирая на введение глюкозы, и риск повторного развития коматозного состояния через несколько часов. Применение ИКТ сопряжено со значительным риском смертности.
Противопоказания
- Абсолютные
- Органические расстройства ЦНС;
- Эпилептическая болезнь, судорожный синдром;
- Повышенная чувствительность к действию инсулина;
- Аллергия на инсулин;
- Недостаточность коры надпочечников;
- Недостаточность функции щитовидной железы;
- Гипоталамо-гипофизарная недостаточность;
- Гипертоническая болезнь;
- Метаболический синдром;
- Сахарный диабет;
- Выраженное истощение;
- Сердечные аритмии;
- Пороки сердца, сопровождающиеся нарушением гемодинамики;
- Острые и хронические инфекционно-воспалительные заболевания;
- Злокачественные опухоли;
- Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
- Гастрит, холецистит, панкреатит;
- Относительные
- Ожирение;
- Иммунодефицитные состояния;
- Повышенная свёртываемость крови
- Склонность к тромбозам;
- Гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гиперлипидемия.
Конечно, это хорошо, что методы лечения с неоправданным страданием и мучениями уходят в прошлое. И правильно, что они перестали применяться в качестве наказания больных. Жаль только, что тот хороший эффект, который приносило аккуратное проведение ИСТ по показаниям, сейчас несправедливо забыт и не изучается. При всех перечисленных минусах, хочется добавить, что мой опыт работы с ИКТ был больше положительным, чем отрицательным. В последующем долго работая фармакологией с шизофренией, я ни один нейролептик по противопсихотическому действию не мог сравнить с таким допотопным, но эффективным методом как инсулинокоматозная терапия. И было бы хорошо, если бы положительное действие ИКТ на шизофренический процесс изучалось бы наукой и дальше, а сам метод бы остался в специализированных для этого психиатрических учреждениях и проводился строго по показаниям, как это сделали в Российской Федерации.
Литература:
Crammer JL. Insulin coma therapy for schizophrenia // Journal of the Royal Society of Medicine. — 2000. — № 93. — С. 332—333. Архивировано 14 мая 2016
А.И. Нельсон. Краткое пособие для врачей по применению метода форсированной инсулинокоматозной терапии. 2004. Дата обращения: 9 января 2010. Архивировано 1 декабря 2008 года.
