На одном из сеансов психотерапии, один молодой человек, объясняя свои дисфункциональные действия, спутал инстинкты и рефлексы и высказал предположение, что совершает их на «инстинктивном уровне». За этим ошибочным утверждением последовало следующее о том, что «психотерапия на инстинкты подействовать не может». Время сеанса заканчивалось, но в целом удалось кратко рассказать ему про инстинкты, их влияние в развитии психических расстройств и как они нарушаются.
Давайте разбираться, в чём виноваты инстинкты, как они проявляются, какими бывают их нарушения и что об этом думает психиатрия. Открываю методичку, которую я, когда работал со студентами писал с учебника психиатрии В.П. Самохвалова, сокращаем и редактируем.
Инстинкт – совокупность врожденных потребностей и врожденных программ их удовлетворения или совокупность наследственно обусловленных актов поведения, характерных для особей данного вида.
Инстинкты ещё называют влечениями. Большинство авторов сходятся во мнении, что у человека имеется три базовых инстинкта – пищевой, самосохранения и сексуальный (продолжения рода). С последним не всё однозначно и его чаще делят на собственно сексуальный – потребность к получению сексуальных удовольствий, и на родительский – потребность иметь детей. Многие авторы считают, что есть ещё инстинкт исследовательский или любопытства, инстинкт иерархии или власти, стадный инстинкт и другие, но все они не являются обязательными для животных или человека. Дополнительные инстинкты пока являются предметом дискуссий специалистов, но однозначно, что человек без них сможет выжить и продолжить род. Тогда как без удовлетворения базовых, жизнь невозможна. Человеку, как и животным, для продолжения рода необходимо питаться, бороться за выживание и оставить потомство. При этом инстинкты, конечно же, будут влиять на психическую сферу этого человека – эмоции, мысли, желания, решения и действия.
Зигмунд Фрейд полагал, что действие инстинктов на психику существенно и неоспоримо. Великий психоаналитик человеческими инстинктами считал два основных: влечение к жизни – эрос (жизнь и удовольствия) и влечение к смерти – танатос (смерть и разрушения). Он относил инстинкты к области ID («Оно»), которое отвечает за бессознательную часть психической сферы.
Всё сказанное актуально для психически здоровых людей, а как же инстинкты могут нарушаться и при каких психических расстройствах эти нарушения встречаются?
Пищевой и сексуальный могут нарушаться количественно (снижение и повышение) и качественно (извращение или изменение предпочтений). Нарушения инстинкта самосохранения различаются по вектору направленности (агрессия и аутоагрессия). Начнём с первого.
Нарушения пищевого инстинкта
Булимия — неутолимое чувство голода с повышенным влечением к пище. Является симптомом эндокринных заболеваний, но встречается при кататонической шизофрении, деменциях, умственной отсталости, интоксикациях психоактивными веществами и при неврозах, как реакция на эмоциональное напряжение.
Анорексия — утрата аппетита и чувства голода. Встречается при эндокринных заболеваниях, но наблюдается и при шизофрении (психическая анорексия по бредовым мотивам или кататония), депрессии, при алкогольных запоях и других абстиненциях. Часто у девочек в подростковом возрасте наблюдается нервная анорексия — намеренное воздержание от еды, что в последующем влечёт угасание чувства голода и отвращение к пище.
Полифагия — стремление есть то, что не относится к пище: мел, глину, песок, кусочки кирпича, золу и пр. Полифагия встречается при шизофрении, деменциях, умственной отсталости. Встречается также и у здоровых, например, у детей или беременных женщин, как функциональное и преходящее явление, связанное с нехваткой солей и минералов.
Парарексия — пищевые прихоти, обусловленные сверхценным или бредовым отношением к пище. Больные предпочитают есть, например, что-то одно или изобретают причудливые диеты. Пищевые прихоти могут приобретать странный, нелепый характер и встречаются при расстройствах личности и шизофрении.
Копрофагия – стремление поедать нечистоты, например, кал, помои, мусор и т.д. Встречается только при психических расстройствах: шизофрении, умственной отсталости, деменциях.
Нарушения сексуального инстинкта
Снижение или отсутствие полового влечения у мужчин называется импотенцией, а у женщин фригидностью.
Импотенция – определяется либо отсутствием либидо самого по себе, либо как неспособность достичь эрекции удовлетворительного качества с нарушениями времени эякуляции.
Преждевременная эякуляция – наступает столь рано, что партнерша не успевает достичь оргазма.
Задержка эякуляции – проявляется неспособностью во время полового акта к своевременной эякуляции и иногда заканчивается отказом от акта.
Фригидность – определяется как сексуальная холодность женщины с трудностями достижения оргазма и снижением или отсутствием либидо. Чаще всего бывает обусловлена вагинизмом, диспареунией и аноргазмией, которые могут иметь разные психологические причины.
Вагинизм – спастическое сокращение мышц влагалища и таза во время совокупления.
Диспареуния – боль во влагалище во время полового сношения.
Аноргазмия – проявляется тем, что женщина неспособна испытывать оргазм или утратила эту способность, обладая ею ранее.
Данные расстройства бывают обусловлены невротическими и органическими нарушениями, встречаются при многих соматических заболеваниях и не являются признаком психических заболеваний.
Повышение полового влечения у мужчин называется сатириазис, а у женщин – нимфомания. Такими терминами называются состояния повышенного сексуального желания со стремлением к постоянным сменам половых партнёров без чувства удовлетворённости.
Высокая интенсивность сексуального влечения может быть личностной особенностью и не является отклонением. Встречается также при некоторых интоксикациях, гипоманиакальных и маниакальных расстройствах, при умственной отсталости и расстройствах личности.
Изменение полового влечения определяется как нарушение объекта сексуального предпочтения и может проявляться в многообразных формах. Перечислим самые распространённые, о которых все слышали и не нуждающиеся в пояснениях: гомосексуализм, транссексуализм, садизм, мазохизм, педофилия, геронтофилия, некрофилия и пр.
Большинство из них встречаются при расстройствах личности, могут сочетаться между собой и в психиатрии относятся к характерологическим личностным аномалиям и извращениям способа получения сексуального удовлетворения (гомосексуализм, транссексуализм, садизм, мазохизм, педофилия, геронтофилия). Некоторые встречаются при умственной отсталости и обусловлены низким интеллектом, отсутствием критики и гиперсексуальностью (зоофилия), реже при шизофрении по бредовым мотивам наблюдались случаи некрофилии.
Нарушения инстинкта самосохранения
Агрессия — поведение, направленное на устранение внешнего источника опасности, действительного или мнимого. Поскольку агрессия предполагает совершение какого-то насилия по отношению к другим, то естественно, что насилие в том или ином виде возвращается и направляется на агрессора.
Агрессивность не является симптомом психического расстройства и у пациентов встречаются не чаще, чем у здоровых. Большей частью агрессия при психических расстройствах является психологической реакцией или выражает психологические особенности личности до болезни. В случаях совершения агрессивных действий в состоянии психоза, например, алкогольного, эпилептического или шизофренического, агрессия является инструментом ликвидации мнимой угрозы.
Агрессия может быть экспрессивной (угрожающая поза), аффективной (гнев, злоба), вербальной (словесные угрозы), импульсивной (внезапные разрушительные действия), враждебной (систематическое причинение вреда врагу), инструментальной (с использованием инструмента для достижения цели), индуцированной (в толпе, которой внушен образ врага) и пассивной (саботаж и непринятие мер в целях причинения вреда обидчику).
Агрессивные тенденции у психиатрических пациентов встречаются не чаще, чем у здоровых индивидуумов. Агрессивность нельзя считать первичным, биологическим симптомом душевного заболевания. Большей частью агрессивные действия пациентов являются реактивными и выражают преморбидные установки личности.
Самоубийство или суицид — агрессия, направленная на себя или аутоагрессия.
Многие виды суицидов не связаны с психической патологией и обусловлены влиянием социальных и психологических причин на отношение человека к себе.
Приведем описание некоторых видов:
- Институциональное — совершается по мотивам, отражающим этические или сектантские предписания общества (например, самосожжение буддистов).
- Идолопоклонничество — самоубийство подростков. Как правило, фанатичные подростки девочки совершают данный акт из-за неразделённой любви к своему кумиру.
- Итоговое — человек убивает себя, зная, что вскоре умрёт мучительной либо позорной смертью.
- Виктимное – человек, стремящийся покончить с жизнью, сознательно выбирает опасные занятия или ввязывается в конфликтные ситуации, чтобы стать жертвой.
- Альтруистическое — добровольная смерть ради спасения других.
- Платоническое — совершается по идейным соображениям, например, для доказательства собственной правоты, из нежелания отказаться от убеждений.
- Индуцированное — реализуется под влиянием внешнего внушения или скрытых форм манипулирования сознанием.
- Самоубийство, отражающее факт обесценивания и непонимания ценности своей жизни. Например, самоубийства в играх детей (игра «синий кит» в социальных сетях).
- Скачкообразное — покушение на свою жизнь во время приступа невыносимой боли, как физической, так и душевной.
- Демонстративное — совершается как демонстрация своего поступка или как проявление отчаяния в ходе просьбы о помощи. Используется также как средство давления на окружающих (суицидальный шантаж).
- Самоубийство, как образ жизни. Одна из самых распространённых форм аутодеструктивного поведения и проявляется в алкоголизме и наркоманиях. При появлении признаков физической зависимости запускается длительная программа на самоуничтожение. Часто сопровождается депрессией, обусловленной психологическими проблемами.
Все вышеперечисленные виды самоубийства не связаны с какой-либо психической патологией в том смысле, что совершающие их люди не страдают собственно душевными заболеваниями.
У лиц с психическими расстройствами самоубийство проявляется в связи с клиническим вариантом психического расстройствами и бывает:
- Импульсивное — внезапное, психологически необъяснимое и не имеющее мотива. Суицид совершается машинально любым способом, вытекающим из сиюминутной ситуации. Чаще всего наблюдается при кататонической шизофрении.
- Галлюцинаторное — обусловлено подчинением приказывающим, чаще слуховым галлюцинациям.
- Бредовое — обусловлено бредом преследования, смертельной болезни, перерождения (пациент надеется возродиться в ином качестве), бредовой деперсонализацией (идентификация с личностью, покончившей с собой).
- Депрессивное — связано с бредовыми идеями греховности, самообвинения. Возможно «расширенное» самоубийство, когда вначале пациент убивает близких, а затем убивает себя.
- Невротическое — совершается суицид, который не планировался личностью в неврозе, на пике невротических мыслей и при стечении неблагоприятных факторов. При невротических расстройствах суицидальные мысли бывают часто, но тенденции обычно редко реализуются.
- Реактивное — связано с глубокой депрессивной реакцией на психотравмирующую ситуацию и нежеланием жить.
К другим видам аутодеструктивного поведения относится самоповреждение (членовредительство), которое встречается не только у здоровых субъектов (членовредительство с целью избежать боевых действий, самоистязание по религиозным или другим психологическим причинам), но также и у пациентов с расстройствами личности или шизофренией. Весьма часты аутоагрессивные действия бывают при расстройствах личности истерического и возбудимого типа в состоянии аффективного возбуждения. При этом цели покончить с жизнью обычно не бывает, а причиной суицидального поведения служит демонстрация готовности к суициду для получения определённых бонусов от окружающих.
Таким образом, суицидальное поведение не является первичным симптомом психического расстройства. Однако, нельзя исключать и тот факт, что психическое расстройство может подтолкнуть человека к суициду и облегчить его реализацию. Но быть основной причиной совершения таких действий оно не может. Что, в принципе, наблюдается и при нарушениях других базовых инстинктов. Значит, и говорить в целом, что расстройства инстинктов бывают только при психических заболеваниях не совсем корректно. Что-то может быть характерно для психически больных, что-то для здоровых, а что-то встречается и у тех, и у других.
А то, от чего проходил психотерапию мой пациент, к нарушениям инстинкта можно отнести с большой натяжкой. Поскольку табакокурение в базовые потребности человека не входит, а относится скорее к удовольствиям, то без них можно жить.
И я сказал: «Да, возможно, вы курите сигареты одну за другой инстинктивно. Но если это так, вы потворствуете танатосу – инстинкту стремления к смерти. Но ведь вы любите жизнь?». Пациент всем своим видом не был похож на человека, желающего свести счёты с жизнью. «И если вы хотите жить качественно, то курение сигарет входит с этим в противоречие и в этом мешает. А устранять внутренние противоречия и работать над тем, что мешает нормально жить и есть задача психотерапии. Поэтому, если только вы захотите, психотерапия должна сработать». На вопрос, придёт ли он на следующий сеанс, чтобы продолжить дискуссию, он ответил утвердительно и наши сессии продолжились.
